Formulaire de PRE-INSCRIPTION à l'ADEC 2020
Veuillez remplir ci-dessous tous les champs du formulaire de pré-inscription à l'ADEC 2020 qui se déroulera à Paris du mercredi 30 septembre soir au vendredi 2 octobre 2020.
Tous les champs suivis d'une * sont obligatoires
Titre *
-- Choisissez une option --
Mr.
Mme.
Mlle.
Dr.
Pr.
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Statut *
-- Choisissez une option --
Interne (1ère année)
Interne (2ème année)
Interne (3ème année)
Interne (4ème année)
Chef de clinique (1ère année)
Chef de clinique (2ème année)
Chef de clinique (3ème année)
Chef de clinique (4ème année)
Jeune dermatologue non encore installé
Jeune dermatologue installé
Année de promotion ECN *
Institution *
Service
Fonction
Adresse 1 *
Adresse 2
Code postal *
Ville *
Pays *
-- Choisissez une option --
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angleterre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
ex-République yougoslave de Macédoine
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles des Cocos (Keeling)
Iles Falkland
Iles Féroé
Iles Fidji
Iles Géorgie du Sud et Sandwich du Sud
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles mineures éloignées des États-Unis
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'Océan Indien
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
Téléphone
Mobile *
Fax
Email *
